고혈압 망막병증의 개요 및 고혈압의 원인

1. 고혈압 망막병증의 개요

망막이란, 사진기의 필름에 해당되는 얇은 신경조직으로 안구의 뒷쪽 내벽에 붙어 있습니다. 눈에 들어오는 빛이 각막과 수정체에서 굴절되어 망막에 상을 맺게 됩니다. 고혈압이 진행하면 이러한 눈의 망막혈관에도 변화를 초래하며 망막의 출혈, 삼출액, 유두부종 등이 나타나서 시력이 감소하는 증상이 나타나는데 이것을 고혈압성 망막증이라고 합니다.

우리 신체에서 동맥, 세동맥, 모세혈관, 세정맥, 정맥 등 모든 종류의 혈관을 직접 관찰할 수 있는 유일한 조직이 망막입니다. 따라서 고혈압으로 인하여 전신의 혈관이상이 있을 때 미세한 혈관 변화까지도 망막을 검사함으로써 관찰 할 수 있습니다.

최근 수명의 연장과 생활습관의 변화등과 더불어 고혈압의 진단이 엄격해 지면서 고혈압 환자가 급속도로 증가하게 되었습니다. 그러나 혈관의 두께, 형태 등의 변화는 어느 정도 고혈압 병력이 있는 경우 관찰 할 수 있고 더구나 시력저하가 일어나기까지는 오랫동안 고혈압이 지속되어야 하므로 시력저하가 없다거나 망막의 변화가 일어나지 않았다고 해서 고혈압 치료를 소홀히 할 수는 없습니다.

2. 고혈압의 원인

고혈압의 원인으로는 본태성 고혈압(비만이나 동맥경화와 같은 특정한 이유 없이 혈압이 높은 것)이 가장 많으며 그 밖에 만성 사구체신염, 임신중독증, 다발성 낭포신, 갈색세포종 등에 의한 2차적 고혈압도 원인이 됩니다.

고혈압으로 혈압이 계속 높아지면 혈관을 이루고 있는 근육과 내피 세포가 손상되어 망막에 혈액이 고여 시력 장애를 일으키게 됩니다. 이러한 고혈압으로 인한 망막증은 고혈압을 갖고 있는 기간과 관계가 깊은데, 일반적으로 기간이 15년 이상이면 망막증을 일으킬 확률이 높아진다고 합니다.

고혈압에 의한 혈관변화 및 치료

1. 고혈압에 의한 혈관변화

고혈압의 초기에는 혈관이 팽팽하게 긴장되어 동맥이 전반적으로 좁아지게 되나, 지속적으로 혈압이 높으면 망막 세동맥의 경화(硬化)가 나타납니다.
고혈압성 망막증에 대한 다양한 분류가 시도되어 왔으나, 현재까지 다양한 임상양상을 잘 표현할 수 있는 완전한 분류체계는 없습니다. 널리 사용되고 있는 분류는 Keith-Wagener-Barker 분류법으로 안저소견에 따라 4 단계로 구분합니다.

임상적으로 Grade I, II의 경우 전신적 증상이 없거나 경미하며, Grade III의 경우 심장, 뇌 또는 신장 기능부전과 연관되어 있고, Grade IV는 심장, 뇌, 신장의 기능부전과 이로 인한 생존률 저하를 시사하는 것으로, 안저 소견에 따른 망막혈관 변화의 분류는 고혈압 환자의 전신 예후를 반영하는 것이 특징입니다.

고혈압으로 망막의 소혈관에 문제가 발생하면 출혈이 생기고 이것이 흡수되면서 삼출물(혈액 등이 응고되어 생긴 덩어리)이 남게 됩니다. 특히 황반부에 변화가 일어나면 모세혈관의 심한 손상을 가져오며 망막이 부어 있었다는 증거가 되기도 합니다. 한편 악성 고혈압일 때에는 시신경의 모세혈관이 심하게 손상을 입어 망막에 출혈이 생기기도 합니다. 이를 각 조직별로 살펴보면 다음과 같습니다.

1) 동맥협착

고혈압이 있는 경우 소동맥의 혈관 직경이 감소되는데, 이로 인해 소동맥정맥비(A/V ratio)가 감소합니다. 정상적인 소동맥 정맥 비율은 2:3 인데, 국소 소동맥 협착은 국소적인 연축에 기인하고 가역적일 수 있습니다. 그러나 오래된 고혈압에서 국소적인 섬유화와 경화성 변화로 인해 지속적인 소동맥 협착이 나타나게 됩니다.

2) 동맥의 경화성변화

소동맥 경화가 진행하면 소동맥 벽이 두꺼워지고 이로 인해 정상적으로 관찰되는 혈관벽의 반사광이 관찰되지 않고, 반사광이 분산되고 밝기가 감소됩니다. 혈관벽이 동맥경화성으로 두꺼워지면 동맥과 정맥 교차의 부위에도 영향을 주게 됩니다. 망막의 동맥과 정맥은 동맥이 정맥의 앞쪽에 놓여 교차하며, 이들은 공통외막(common adventitia sheath)을 공유하는데, 혈관 경화와 혈관 주위 교세표의 증식으로 인해 소정맥이 압박되고 그 내경이 좁아지며, 이로 인해 망막분지정맥폐쇄가 발생하게 됩니다.

3) 망막병변

망막 출혈은 모세혈관의 폐쇄로 인해 발생하며, 위치에 따라 신경섬유층에 발생한 출혈은 불꽃모양, 더 깊은 층의 출혈은 점상을 띠게 됩니다. 혈액과 망막장벽의 손상으로 혈관 누출에 의해 망막부종이 발생하게 되며, 지질성분이 침착되어 삼출물을 형성합니다. 면화반은 신경섬유층의 국소적 허혈을 의미합니다.

고혈압에 의한 혈관의 변화는 혈관수축(vasospasm)과 소동맥경화(arteriosclerosis)에 의해 진행됩니다. 전신혈압이 상승되면 망막에서는 망막 순환의 자가조절(autoregulation)에 의해 상승된 혈압에 대해 일정한 혈류를 유지하기 위하여 망막혈관이 국소적 혹은 전체적으로 수축됩니다. 또한 고혈압이 오래 지속되면 망막의 동맥에 경화성 변화가 오고 이로 인해 혈관이 좁아지는 소견을 관찰할 수 있습니다. 이러한 동맥경화는 동맥대혈관류(macroaneurvsm), 망막분지정맥폐쇄(branch retinal vein occlusion), 비동맥염성 허혈시신경병증(nonarteritic ischemic optic neuropathy), 망막동맥폐쇄 등과 같은 시력에 영향을 주는 합병증을 초래할 수 있습니다.

4) 맥락막병증

급성 혈압처럼 혈압이 심하게 상승될 때는 맥락막혈관에도 허혈성 변화가 오는데, 부분적인 맥락막 모세혈관의 폐쇄가 일어나 혈액과망막 장벽의 파괴를 야기할 수 있습니다. 특히 임신중독증에서는 고혈압으로 인해 삼출망막박리가 잘 발생합니다.

5) 시신경병증

고혈압에 의한 망막병증은 시신경 유두에 부종이 발생할 수 있습니다. 초기에는 시신경 유두가 충혈되며 시신경 유두의 경계가 불분명해 집니다. 더 진행하면 시신경 유두가 융기되고, 망막부종이 주변으로 확장되며 망막에 면화반이나 출혈이 동반되기도 합니다. 유두부종만으로는 시력에 영향을 주지는 않으나 동반된 황반부 부종 등에 의해 시력이 감소할 수 있습니다. 고혈압성 망막병증의 Keith-Wagener-Barker 분류법으로 4단계에 해당 됩니다.

2. 고혈압에 의한 혈관변화 치료

이러한 망막의 변화가 진행 되면 정도에 따라 시력이 떨어질 수도 있으나, 대부분은 무증상으로 진행 되므로 조기에 발견이 안되는 경우가 많습니다. 따라서 적극적인 고혈압의 치료가 필요하며 1년에 1-2회 정도 정밀 안저검사를 시행해야 합니다.
특히 갑자기 시력이 급격히 저하되거나 심한 두통이 있을 수 있는데, 이때는 즉시 병원을 찾아야 합니다. 고혈압성 망막병증은 고혈압 약물 요법으로 조절될 수 있습니다.

고혈압에서 나타날 수 있는 안저소견은 정상 혈압인 경우에도 나타날 수 있습니다. 특히 동맥경화성 변화는 연령의 증가와도 관련이 깊으므로 고혈압성 망막증의 진단에는 정확한 혈압 측정이 필수적입니다. 고혈압성 망막증의 치료는 일반적인 혈압 조절이 중요합니다. 출혈, 면화반, 망막동맥의 국소적 수축 등은 가역적으로 회복되기도 하나 오래 지속된 혈관의 가늘어짐이나 동맥경화성 변화는 비가역적입니다. 따라서 고혈압성 안저 소견을 보이는 환자는 혈압 측정 및 전신검사를 받아야 합니다.

고혈압의 원인과 분류, 다른 합병증

1. 고혈압의 원인과 분류

최근 엄격해진 고혈압의 진단 기준을 아래와 같이 정하였습니다.

고혈압의 발생원인은 원인을 알 수 없는 경우가 대부분입니다. 이를 본태성 고혈압이라 하며 주로 가족력, 나이, 인종, 비만, 운동부족, 과다 염분 섭취, 과다 알코올 섭취, 스트레스 등이 복합적으로 작용합니다. 하지만 일부분에서는 신장, 임신, 종양(갈색세포종 등), 약물 등이 원인이 되어 발생할 수 있는데, 이러한 경우에는 원인을 제거하면 혈압이 정상으로 회복될 수 있습니다.

2. 고혈압의 다른 합병증

고혈압 자체는 사망원인이 아니지만 치료하지 않을 경우 중풍(뇌졸중), 심근경색증, 협심증, 심부전, 망막 출혈, 시력소실, 신부전 등의 여러 가지 치명적인 합병증이 생깁니다. 하지만 이는 고혈압 치료를 함으로써 예방할 수 있습니다.

고혈압의 치료 및 예방

1. 고혈압의 치료

고혈압의 치료는 내과에서 치료를 받아야 합니다. 그러나 임상 증상이 없어 많은 환자들이 치료를 받지 않고 있고, 치료받고 있는 환자들도 정상 혈압을 유지하고 있는 사람이 적어 합병증 발생을 예방하지 못하고 있는 실정입니다. 2007년 국민건강영양조사에 의하면 고혈압 유병자 중 의사로부터 고혈압 진단을 받은 환자들은 63.5%이고, 고혈압 유병자 중 혈압강하제를 복용하고 있는 환자들은 54.8%이며, 고혈압 유병자 중 목표 혈압에 도달한 환자들은 38.0%에 불과하였습니다.

1) 비약물요법

생활요법은 체중 감량, 식이 요법, 운동 요법, 이완 요법 등이 있으며, 이는 모든 고혈압 환자에서 시행하여야 하는 기본적인 치료 방법입니다. 이에 대한 반응이 없거나, 고위험군의 고혈압 환자에서는 약물 요법을 시행하는데, 특히 160/100mmHg 이상의 고혈압 환자이거나 당뇨병, 심장병, 뇌졸중, 말초 혈관 질환, 중증 신질환 환자에서는 130/80mmHg 이상이면 바로 약물 요법을 실시하게 됩니다.

2) 약물요법

비약물 요법에 대한 반응이 없거나, 고위험군의 고혈압 환자에서는 약물 요법을 시행합니다. 특히 160/100mmHg 이상의 고혈압 환자이거나 당뇨병, 심장병, 뇌졸중, 말초 혈관 질환, 중증 신질환 환자에서는 130/80mmHg 이상이면 바로 약물 요법을 실시하게 됩니다.
고혈압의 치료 효과로는 수축기 혈압이 2mmHg 떨어지면 심부전은 7%, 뇌졸중은 10%가 감소한다는 보고가 있습니다. 이와 같이 뇌졸중, 심근경색, 심부전 같은 치명적인 합병증을 예방하기 위해 고혈압을 치료하는 것입니다. 치매 또한 고혈압을 조절함으로써 그 위험성을 55% 감소시킵니다.

<출처: JNC 7차 보고서>

2. 고혈압의 예방

다음은 2001년 대한고혈압학회에서 제정한 고혈압 예방 생활 수칙입니다.

• 음식은 싱겁게 골고루 먹습니다.
• 살이 찌지 않도록 알맞은 체중을 유지합니다.
• 매일 30분 이상 적절한 운동을 합니다.
• 담배는 끓고 술은 삼갑니다.
• 지방질을 줄이고 야채를 많이 섭취합니다.
• 스트레스를 피하고 평온한 마음을 유지합니다.
• 정기적으로 혈압을 측정하고 의사의 진찰을 받습니다.

환자들이 자주 하는 질문

1. 고혈압 약은 한 번 복용하면 평생 먹어야 하나요?

이상에서 살펴본 바와 같이 고혈압은 조절하지 않고 지내면 전신 혈관의 많은 합병증이 발생하여 치명적일 수 있으므로 평생을 먹어야 할지라도 생활습관을 바꾸고 내과의사의 처방에 따라 혈압약을 복용해야 합니다.

2. 고혈압이 조절되면 고혈압망막병증은 되돌아오나요?

고혈압성 망막병증의 분류에서 제3군 까지는 혈압이 잘 조절되면 안저 소견도 좋아지고 시력이 저하되는 상태까지 이르지는 않게 됩니다.

3. 시력이 좋으면 고혈압망막병증은 걱정 안 해도 되나요?

안저 소견에 변화가 있고 시력이 저하되기까지는 고혈압 병력이 오랜 기간 지속되어야 되므로 그 전에 고혈압을 조절하여 고혈압성 망막병증 등의 합병증을 막아야 건강을 유지할 수 있습니다.

4. 고혈압으로 진단받으면 반드시 정기적인 안과검사를 받아야 하나요?

고혈압으로 진단받는다고 해도 대부분의 환자는 무증상으로 조기에 발견되지 않는 경우가 대부분입니다. 하지만, 이러한 망막의 변화가 진행되면 정도에 따라 시력이 떨어질 수도 있으므로, 적극적인 고혈압의 치료가 필요하며 1년에 1-2회 정도 정밀안저검사를 시행해야 합니다. 특히 갑자기 시력이 급격히 저하되거나 심한 두통이 있을 수 있는데, 이때는 즉시 병원을 찾아야 합니다. 고혈압성 망막병증은 고혈압의 약물 요법으로 조절될 수 있습니다.

5. 고혈압이 원인이 되는 안과적 질환은 무엇이 있나요?

고혈압이 눈에 미치는 영향은 많습니다. 가장 흔한 망막혈관질환인 당뇨망막증 또한 고혈압이 조절되지 않는 경우에 더욱 빠르게 진행합니다. 그 다음으로는 분지정맥폐쇄, 중심정맥폐쇄 등 정맥폐쇄 질환이 있을 수 있으며, 중심동맥폐쇄, 분지동맥폐쇄와 같이 심각한 시력저하를 일으키는 질환이 있습니다. 최근 많이 증가하고 있는 노인성 황반변성 또한 고혈압이 위험인자가 될 수 있습니다. 전신적인 건강이 바탕이 되어야 눈이 건강할 수 있습니다.

6. 고혈압성 망막병증이 한쪽 눈에만 생길 수도 있나요?

고혈압에 의한 혈관 변화는 눈 뿐만 아니라, 전신의 혈관에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서, 고혈압성 망막병증은 대개 양안에 동시에 비슷한 양상으로 나타나게 됩니다. 한쪽 눈에만 생긴 경우에는 다른 질환을 의심해 보아야 합니다.