우리나라에서 유방암은 식생활이 서구화와 미혼 여성의 증가, 그리고 증가하며 폐경 이후 여성들이 호르몬제 사용 빈도가 늘어나는 등 여러 원인으로 증가하는 추세이며, 유방 건강검진 프로그램 활성화 등으로 조기에 발견되어 초기 유방암 환자의 빈도가 높아지고 있습니다. 전통적으로 유방암 치료 시에는 유방 전체, 유방 주위 림프절과 주위 근육 등 조직을 함께 절제하는 광범위한 수술 방법이 시행되었고, 수술 범위가 넓을수록 생존율이 높아진다고 생각하였습니다. 그러나 유방전절제와 겨드랑의 림프절만 제거해도 광범위 절제술과 치료 결과에서 차이가 없음이 밝혀지면서 상대적으로 수술 후 부작용이 큰 광범위 절제술 대신 유방전절제술처럼 수술 범위를 줄여 왔습니다. 암 치료에서 방사선치료의 유용성이 알려지면서 유방전절제술 대신에 유방부분절제와 겨드랑림프절 절제 후 방사선치료를 추가하는 유방보존술이 시행되었는데, 유방전절제술과 유방보존술 환자의 생존율은 동등하다고 알려져 있습니다.
유방보존술이 시행된 경우에 환자 자신의 유방이 보존되기 때문에 심리적으로 상실감이 덜 하고, 미용면에서도 유방전절제술보다 우수하여 전반적으로 환자 삶의 질 측면에서 유방전절제술보다 우월합니다. 우리나라에서도 유방전절제술에 비해 유방보존술이 시행되는 경우가 꾸준히 늘고 있으며, 2008년에는 전체 유방암 환자의 약 55%에서 유방보존술이 시행되었습니다. 유방보존술은 유방암이 진단된 대부분의 환자에서 시행이 가능하나 유방부분절제가 시행된 후 미용적인 측면이나 방사선치료의 가능성 등을 고려하여야 합니다.
일반적으로 진단 시 임신 1-2기거나, 이전에 다른 이유로 가슴 부위에 방사선치료를 받은 경험이 있거나, 다발성 병변으로 단일 절개로 충분한 절제를 할 수 없으면 유방보존술 보다 유방전절제술을 시행합니다. 또한 피부공피증이나 루푸스 같은 결합조직 질환이 있는 환자, 부분 절제 후 절제연에 종양세포가 남는 경우, 종양 크기가 5 cm 이상이거나 유방이 작거나 지나치게 큰 경우 등에서도 유방전절제술이 고려될 수 있습니다. 그러나 위와 같은 몇 가지 임상적 기준이 있더라도 수술 후 심미적 효과에 대한 주치의의 판단 및 환자의 바램 등을 고려하여 수술 방법은 결정됩니다.
유방 관상피내암이나 침윤성 암에서 유방부분절제술을 시행 받은 경우에는 모든 환자에서 남은 유방에 대한 방사선치료가 시행되어야 합니다. 그러나 국소재발율이 낮아 예후가 좋다고 판정되는 일부 환자에서는 방사선치료를 시행하지 않는 경우도 있습니다.
방사선치료는 유방부분절제 후 남은 전체 유방에 조사되는데, 일반적으로 하루에 일회 1.8-2.0 Gy씩, 일주일에 5회, 총 45-50.4 Gy를 5주-6주에 걸쳐 시행하게 됩니다. 이후 침윤성 암인 경우에 종양이 위치했던 부위에 추가 조사를 시행하는데 매회 1.8-3 Gy씩, 총 9-16 Gy 조사합니다. 관상피내암인 경우에도 젊은 여성이거나 수술 절제연이 충분치 않다고 판단되면 추가 조사가 시행되기도 합니다. 추가 조사는 전체 유방만 조사한 경우보다 원발(성) 병소 주위에 재발을 더욱 낮추는 효과가 있습니다. 겨드랑림프절 전이 유무 및 정도에 따라 방사선치료 범위는 달라집니다. 겨드랑림프절 4개 이상에서 전이된 림프절이 있는 경우에는 동측 쇄골상부림프절 부위가 반드시 방사선치료 범위에 포함되어야 하며, 1-3개 림프절에 전이가 있는 경우에도 쇄골상부림프절 부위에 방사선치료를 고려할 수 있습니다.
유방암 수술 후 추가요법으로 항암화학요법이 필요한 경우 적절한 시행 시기와 순서는 아직까지 논란이 있습니다. 일반적으로 항암화학요법이 먼저 시행되나, 국소재발의 가능성이 높은 경우에는 방사선치료를 우선 시행합니다. 그 이유는 부작용의 발생 가능성이 높아, 방사선치료와 항암화학요법이 동시에 시행하는 경우는 많지 않기 때문입니다. 통상적으로 방사선치료가 먼저 시행되는 경우는 수술 후 4-6주경, 항암화학요법 후 시행되는 경우는 항암화학요법 종료 후 2-4주경에 방사선치료가 시행됩니다.
2) 유방전절제술 후 방사선치료
관상피내암에서는 유방전절제술을 한 경우 추가 방사선치료는 시행할 필요가 없지만, 침윤성암에서는 유방전절제술을 했더라도 흉벽이나 주변 림프절 재발 가능성이 높은 경우에는 추가로 방사선치료를 하여 재발율을 낮추고 생존율을 향상시킬 수 있다고 알려져 있습니다. 이 경우 방사선치료 필요성 및 치료 범위는 종양의 크기, 림프절 전이 상태 및 절제연 상태에 따라 결정됩니다. 원발(성)종양 크기가 5cm 이상이거나 절제연이 양성인 경우 수술을 한 쪽 흉벽 부위의 재발을 줄이기 위해 방사선치료가 시행되며, 겨드랑림프절 전이가 4개 이상 있는 경우에는 동측 흉벽과 쇄골상부림프절 부위를 포함하여 방사선치료를 시행합니다. 그리고, 겨드랑림프절 전이가 1-3개인 경우에는 동측 흉벽과 쇄골상부림프절 부위에 대한 방사선치료를 적극 고려할 것을 권고합니다.
방사선치료는 유방보존술 시와 마찬가지로 하루 일회 1.8-2.0 Gy씩, 일주일에 5회, 총 45-50.4 Gy를 5주-6주에 걸쳐 시행되며, 일반적으로 추가조사는 필요하지 않으나 육안적 종양이 흉벽이나 내유방림프절 또는 쇄골상부림프절 부위에 남아있는 경우에 육안적 종양에 국한하여 추가 조사를 시행하기도 합니다.
2. 선행 항암화학요법 후 방사선치료
진단 시 다른 부위에 전이가 없고 국소적으로 진행된 유방암 환자는 수술을 용이하게 하고 유방보존 가능성을 높이기 위해 수술 전 항암화학요법을 먼저 시행하기도 합니다. 이런 경우 수술 후 필요한 나머지 항암화학요법을 마치고 방사선치료를 시행하게 되는데, 방사선치료의 범위는 수술 전 항암화학요법의 반응 정도에 관계없이 진단시 임상적 병기상태에 따라 결정됩니다.
3. 유방암 수술 전 방사선치료
국소적으로 진행된 유방암 환자에서 수술 전 항암화학요법이나 내분비요법을 시행하였으나, 반응하지 않거나 오히려 진행되는 경우 수술 전에 방사선치료를 고려할 수 있습니다. 수술 전 항암화학요법 후 환자가 수술을 원하지 않거나 수술에 따른 위험성이 높은 경우에 제한적으로 고선량 방사선치료를 시도하는 경우도 있습니다.
4. 국소 재발 후 방사선치료
유방암 치료 후 추적관찰 중 일부 환자에서 원발(성) 병소, 흉벽 또는 주위 림프절에 국한하여 재발하게 되면 수술을 우선 고려합니다. 그러나 수술이 어렵거나 수술에 따른 부작용의 가능성이 크다면 방사선치료를 시행합니다. 방사선치료는 첫 진단시 방사선치료가 시행되었는지 유무, 재발 부위, 재발양상, 재발에 따른 증상 등을 고려하여 방사선치료 범위 및 치료 기간을 결정합니다. 이전에 방사선치료가 시행된 환자인 경우 방사선 재치료에 따른 부작용 가능성이 커질 염려가 있기 때문에 득실을 고려하여 재치료 여부를 결정해야 합니다.
5. 증상완화를 위한 방사선치료
진행성 유방암으로 원발(성) 병소 부위의 조절되지 않는 암성 출혈이나 통증, 뼈로 전이되어 발생되는 통증이나 신경학적 증상, 뇌전이, 통증을 유발하는 연부조직 전이, 소화기 폐쇄, 요로 폐쇄, 기도나 기관지 폐쇄 등이 발생한 경우 해당 부위의 증상 완화를 목적으로 방사선치료가 시행됩니다. 이 경우 방사선치료 횟수는 환자의 전신상태, 증상완화의 시급성, 주변 정상 장기의 손상 가능성, 다른 치료와 병행 여부, 환자의 예상 잔존 수명 등을 고려하여 결정하게 됩니다.
담당 의사는 환자의 질병 상태, 치료경과 등을 파악하고, 방사선치료의 목적, 치료 범위, 치료 조사선량, 치료 기간을 결정합니다. 방사선치료를 시행하기로 결정되면 방사선치료의 진행 절차와 일정 등 구체적 계획과 방사선치료에 따른 예상되는 부작용을 설명합니다.
2. 모의치료
방사선치료는 여러 번에 걸쳐 나누어 치료가 시행되기 때문에 매번 같은 부위에 일정하게 방사선이 조사되도록 해야 합니다. 모의치료는 비행기 조종사가 실제 비행 전에 모의비행을 하는 것과 마찬가지인데, 방사선치료 범위를 정하고, 치료 계획을 세우는데 필요한 영상을 획득하는 과정입니다. 정확한 모의치료가 이루어져야 실제 방사선치료 시 치료의 정확성과 재현성이 보장될 수 있습니다. 이를 위해서 우선 방사선치료 중 환자의 움직임을 최소화하고 치료에 적절한 자세 유지를 위해 보조 용구를 사용하며, 예상되는 방사선 치료 중심 위치를 피부에 펜으로 표시합니다. 정확한 치료 범위를 설정하기 위하여 일반적으로 컴퓨터 단층모의치료가 시행되는데, 이때 획득된 컴퓨터 단층촬영 영상은 다음 단계인 컴퓨터 치료 계획에서 활용됩니다.
3. 컴퓨터 치료 계획
방사선치료 계획을 위한 전용 소프트웨어를 이용하여 방사선치료 범위에는 계획된 방사선량이 고르게 들어갈 수 있도록 하고, 주위 주요 장기(특히, 폐나 심장)에는 방사선량을 최대한 낮춰 부작용의 가능성을 줄일 수 있도록 최적의 방사선 체내선량분표를 얻도록 준비하는 과정입니다. 컴퓨터 단층모의치료에서 획득한 영상을 3차원적으로 재구성한 후, 환자의 병에 관련된 여러 임상 정보(유방촬영술, 유방초음파, 유방자기공명영상, 수술 병리결과 등)를 종합하여 치료범위를 정하고 치료 계획을 설계합니다. 치료 계획은 수술 방법(유방보존술인지 유방전절제술인지), 치료 범위에 따라 다를 수 있는데, 엑스선이나 전자선을 이용한 다양한 치료 계획을 검토한 뒤 최적의 방법을 선택합니다. 일반적으로 유방보존술이 시행된 경우 엑스선을 이용한 접사면 조사 방법을 선택하는 경우가 많습니다.
유방전절제술이 시행된 경우 흉벽을 치료하기 위해서 접사면 조사를 계획하거나 전자선을 이용하기도 하며, 내유방림프절을 치료하는 경우에는 접사면 조사를 넓혀 내유방림프절 부위를 포함시킬 수도 있고 아래 그림처럼 전자선을 이용하여 흉벽과 별도로 치료하기도 합니다.
4. 치료 계획 확인
실제 방사선치료를 시작하기 전에 컴퓨터 치료 계획과 실제 치료 부위가 일치하는지 확인하는 과정입니다. 일치하는 경우 확정된 치료 중심은 치료기간 내내 방사선치료의 중심이 되는 피부 좌표로서 치료 중 확인이 어려울 정도로 지워진다면, 모의치료 과정부터 다시 시작해야 하기 때문에 치료 기간 중 지워지지 않도록 점 문신(tattoo)으로 피부에 표시하는 경우도 있습니다.
5. 방사선치료
방사선치료는 모의치료 시 사용되었던 보조용구를 이용하여 동일한 자세를 재현한 후 준비된 치료 계획에 따라 시행합니다. 대부분의 경우 종양 치료에 이용되는 방사선을 인위적으로 발생시키는 장비로 컴퓨터로 정밀하게 제어되는 선형가속기를 이용하여 치료받게 됩니다. 방사선치료가 일단 시작되면 끝날 때까지 치료실 밖에서는 환자의 치료과정을 계속 모니터링합니다. 방사선치료 동안 외부적 자극(냄새나 색깔)은 전혀 없으며 방사선치료 중임을 알리는 신호음만 있으므로 안심하고 치료에 임하시면 됩니다.
6. 치료 확인
첫 방사선치료시 치료 계획대로 실제 방사선치료가 정확하게 시행되는지 확인하기 위하여 방사선치료 전에 실제 치료 확인 영상을 얻고, 치료 확인 영상이 치료 계획 영상과 일치하는 경우 비로소 첫 방사선치료를 실시합니다. 치료 과정 중 환자의 체형이 변하는 등의 요인이 애초의 치료 확인 영상의 변화를 나타낼 수 있기 때문에 치료 확인 영상을 치료 중 주기적으로 촬영합니다. 대부분 치료 확인이 잘 일치하는데, 간혹 일치하지 않는 경우 모의치료 과정부터 면밀한 검토가 필요할 때도 있습니다.
7. 추적 관찰
계획된 방사선치료를 모두 마치면 방사선치료 효과 판정, 재발유무 관찰 및 부작용 상태 등을 파악하기 위하여 정기적인 외래 진찰이 필요합니다. 암 치료 후 재발 없이 5년 이상 지나면 의학적으로 완치되었다고 하나 유방암의 경우 치료 후 10년이 지나도 재발하는 경우가 있으므로, 장기적으로 정기적 검사 및 추적 관찰이 필요합니다. 추적 관찰은 외과, 종양내과, 방사선종양학과 외래에서 시행되며, 특히, 치료 부위에 방사선치료와 관련된 특이 증상이 의심되는 경우 반드시 방사선종양학과 전문의의 진찰을 받도록 합니다.
방사선치료에 따른 부작용은 방사선치료 시작부터 치료 후 수개월까지 지속되는 급성 부작용과 치료 후 수년 지나서도 발생할 수 있는 만성 부작용으로 구분됩니다. 급성 부작용은 방사선치료 시 일반적으로 발생하는 전신 반응과 방사선치료 범위 내에서 발생하는 부작용이 있습니다. 방사선치료 부작용은 다른 치료와 밀접하게 관련되는데, 선행한 수술 종류나 항암화학요법 유무에 따라 발생 빈도나 심한 정도가 다양하게 나타날 수 있습니다. 일반적으로 유방암 환자에서 방사선치료에 따른 부작용은 심하지 않아 고령인 경우에도 치료가 힘들어서 방사선치료를 마치지 못하고 중단하는 경우는 거의 발생하지 않습니다.
1. 급성 부작용
1) 방사선 피부염
방사선치료 시작 후 2-3주부터 치료받는 부위의 피부가 발갛게 되거나 열감, 가려움증이 나타날 수 있습니다. 피부가 햇볕에 노출되면 나타나는 것과 비슷한 피부 반응으로 치료가 종료될 무렵에는 햇볕에 탄 듯 검게 변하게 되며, 특히, 피부가 접히는 부위인 겨드랑이, 유두 주위, 유방 아래쪽, 목 선 등이 더 심할 수 있고 물집도 잡힐 수 있으나 치료 종료 후 서서히 원래의 피부로 돌아오게 됩니다. 이런 피부 반응을 줄이기 위해서는 치료 중에 치료 부위에 바르는 연고나 크림은 담당 의사와 상의 후 사용하도록 하며, 공기가 잘 통하도록 느슨한 옷을 입도록 합니다. 치료 종료 후에도 적어도 3-4개월 동안은 방사선치료 부위에 자외선(햇볕)의 직접적인 노출과 사우나, 찜질방, 한증막과 같은 뜨거운 곳은 피해야 하고, 때를 밀거나 외부의 충격을 받을 수 있는 것은 조심하는 것이 좋습니다.
2) 방사선 식도염
쇄골상부 림프절이 방사선 범위에 포함되는 경우, 특히 좌측 유방암 환자에서 식도에 방사선이 일부 조사되어 식도에 염증이 발생할 수 있습니다. 대략 치료 시작 2-3주 후부터 음식물을 삼킬 때 목에 걸리는 느낌이나 통증을 호소하기도 하는데, 대부분 증상이 경미하여 별다른 치료를 필요치 않으나 증상이 심한 경우 적절한 투약이 필요합니다. 이런 식도염은 방사선치료가 끝난 후에는 스스로 염증이 좋아지며 증상도 사라집니다.
2. 만성 부작용
1) 방사선 폐렴
방사선치료 시 유방이나 흉벽 아래에 위치한 폐에 방사선이 일부 조사됩니다. 방사선을 조사받은 폐는 섬유화가 진행되어 흉부 X-선 영상이나 컴퓨터 단층촬영에서 치료 범위를 따라 흔적을 남길 수 있는데, 이로 인해 증상이 발생하는 경우는 매우 드뭅니다. 방사선에 의한 폐렴 증상이 나타나면 치료 종료 수개월 후에 마른 기침과 미열을 동반하고 간혹 경미한 호흡곤란을 호소하기도 하는데, 대개의 경우 처치를 하지 않더라도 수 주 동안 증상이 지속된 후 다른 합병증 없이 자연적으로 치유됩니다. 방사선 폐렴을 예방하기 위해서 방사선이 조사되는 폐용적을 최소화하는게 중요하여 컴퓨터 치료계획 시 우선 치료 범위를 가능한 적게하고 방사선이 들어가는 폐의 양을 줄이도록 다양한 노력을 기울입니다. 병행하는 치료에 따른 영향도 있어 시행한 전신요법의 종류나 시기에 따라서 발생 빈도가 높아지는 경우도 있습니다.
2) 심장 부작용
좌측 유방암으로 방사선치료를 받는 경우 심장 일부에 방사선이 조사되는데 방사선조사의 영향으로 1% 미만에서 오랜 시간이 경과된 후에 심근 손상이 발생할 수 있습니다. 내유방림프절이 포함되는 경우 심장의 방사선 조사범위가 커질 수 있는데, 최근에는 방사선치료 기기나 치료계획 기술이 발달하여 방사선이 조사되는 심장 부피와 조사선량을 줄일 수 있고, 내유방림프절을 치료하는 경우에 전자선을 이용하면 심장의 방사선 조사를 현저히 낮출 수 있어 심장 부작용의 가능성은 과거에 비해 더욱 낮아졌습니다.
3) 림프부종
유방암 수술 시 겨드랑림프절을 함께 절제함으로써 수술을 한 팔과 손이 붓기도 하는데, 이런 림프부종은 유방암 수술 후 가장 흔히 나타날 수 있는 부작용입니다. 림프부종의 정도는 수술 방법, 수술 시 겨드랑림프절 제거 정도, 그리고 방사선치료 여부 등이 모두 복합되어 나타나며 수술 직후부터 모든 치료가 끝나고 수 년 후에도 발생할 수 있습니다. 최근에는 겨드랑림프절을 넓게 제거하는 대신 감시림프절 생검을 우선 시행한 후 겨드랑림프절을 절제하지 않아도 되는 환자의 경우 림프부종의 발생빈도가 현저히 낮아졌습니다. 림프절 수술이 적절히 된 경우에 겨드랑림프절 영역에서 재발 가능성이 매우 낮기 때문에 방사선치료를 하더라도 겨드랑림프절 영역은 일반적으로 방사선치료 범위에 포함하지 않습니다. 림프부종이 발생하더라도 대부분의 경우는 일상생활에 지장을 주지 않으나, 심할 경우에는 재활의학과 전문의의 도움을 받아 증상완화를 위한 치료를 받아야 합니다.
유방암 치료 후 환자가 림프부종을 줄이기 위해 몇 가지 주의할 사항이 있습니다. 먼저, 수술한 쪽 팔에 사고나 감염을 피해야 하는데, 채혈이나 주사를 맞지 말고 치료 받은 부위의 손톱을 너무 짧게 깍지 않으며, 요리할 때 장갑 등 손을 보호할 수 있는 조치를 취하고, 치료 부위를 매일 깨끗이 씻으며, 수술 한 쪽 팔로 무거운 물건을 들지 말고, 수술한 팔 쪽으로 기대어 눕지 말아야 합니다. 또한, 가능한 팔을 높이 올려야 하는데, 특히 누워 있을 때 심장보다 수술한 쪽 팔을 높게 위치하는 것이 예방에 도움이 됩니다.
