치료
설암의 주요 치료 방법은 수술과 방사선 치료이며 많은 경우 경부 임파절 전이가 관찰되므로 경부 전이에 대한 진단이 필수적입니다.
1. 설암의 치료방법
설암치료의 궁극적인 목적은 최소한의 치료 과정을 통하여 형태 및 기능을 보존하면서 암종을 치료하고 재발 또는 다른 암종의 발현을 막는 것에 있다 하겠습니다.
설암의 치료 선택에 영향을 미치는 요소는 환자요소, 종양요소, 치료 담당 의사요소 등이 있을 수 있습니다.
종양요소에는 병소의 위치, 크기, 주변 조직과의 근접정도, 경부임파절의 전이 여부, 병소의 조직병리학적 소견 및 기존에 시행된 치료 등이 있습니다.
혀에 발생한 종양은 같은 병기의 경구개에 발생한 종양보다 임파절 전이를 할 확률이 다소 높은 것으로 알려져 있습니다. 구강내 발생한 편평세포암의 절반 정도는 혀에서 발생하는 것으로 알려져 있으며 처음 내원시 경부 임파절로의 전이가 있는 경우가 30-50% 정도가 된다고 알려져 있습니다.
원발부의 크기가 클수로 임파절 전이의 확률이 높아지게 됩니다.
치료에 영향을 미치는 환자요소로는 환자의 나이, 전신상태, 내성, 치료방법에 대한 적응 및 순응도, 생활습관 등이 있습니다.
설암의 치료에는 외과적 수술법과 방사선 치료법이 주로 사용되며 항암약물 요법도 상황에 따라 선택 될 수 있습니다. 작고 표면에 국한된 종양의 경우는 수술치료와 방사선 치료가 각각 사용이 가능합니다. 따라서 T1 과 T2 병기인 경우는 여러 가지 고려 사항을 검토한 후 수술 또는 방사선 치료 중에서 선택하여 사용하고 있습니다. 선택시 고려할 사항으로는 부작용, 비용, 편이성, 순응도, 장기결과, 위치, 병기, 조직학적 소견 및 임파절 전이 여부 등이 있습니다.
수술적 치료 시 조기 병소의 경우는 구강내로 접근하여 외과적 안전변연을 유지하면서 절제 한 후 봉합을 합니다. 작은 크기의 결손부는 피판을 이용하여 재건하면 그 부피 때문에 오히려 불편감을 유발하는 경우가 많기 때문입니다.
일반적으로 종양수술시 적어도 1cm 이상의 안전변연이 추천되지만 혀에서는 이보다 안전변연을 더 확대해서 수술하는 것이 안전한 것으로 알려져 있습니다.
보다 진행된 병기의 병소에서는 안전변연의 확보가 쉽지 않은 경우가 있게 되고 부분설절제술이나 완전설절제술을 선택하는 경우가 있는데 이렇게 혀를 절제한 후에는 혀의 부피를 고려하여 피판을 선택하여 재건을 하게 됩니다.
병소의 크기가 크거나 후방부에 위치하는 경우는 구강내 접근법으로는 병소의 완전절제가 용이하지 않기 때문에 여러가지 절개법을 이용하여 시야를 확보하게 됩니다.
병기와 진단결과에 따라 경부임파절 절제술시행 여부를 결정하게 됩니다.
병기가 III기 혹은 IV기인 경우는 수술과 방사선의 복합적 치료가 필요하며 항암약물 치료가 방사선 치료와 함께 병행되기도 합니다.
1) 설암 절제술 전후의 과정
(1) 수술 전날의 준비
수술범위에 따라서 준비하는 과정이 약간씩 차이가 있을 수 있습니다.
통상적으로 재건을 위한 피판의 준비가 필요하지 않은 경우는 수술전 준비가 다른 수술과 큰 차이가 없습니다.
약을 복용하고 계신 경우 담당의와 상의하여 복용 여부를 결정하게 되는데 통상 혈압약은 수술 당일에도 복용하시게 되고 혈압약과 종종 같이 처방되는 아스피린 종류는 수술 1주일 전부터 복용을 중단하는 경우가 대부분입니다. 이러한 약들은 환자분의 상태에 따라서 복용 중단시 부작용을 가져올 수 있으므로 담당의와 상의 후 결정해야 합니다.
① 금식
전신마취를 해야 하므로 전날 밤 12시(수술 당일 0시)부터 금식을 하시게 됩니다. 이전까지는 일반적인 식사를 하시면 됩니다.
② 이식 및 수술을 위한 털의 제거와 목욕
수술 범위내의 털과 이식부위의 털을 제거하게 됩니다. 경부임파절 수술을 하는 경우는 귀 주변의 머리털이 수술에 방해가 되는 경우가 종종있어 감염가능성을 낮추고 수술 후 상처의 드레싱을 쉽게 하기 위하여 귀 주변의 머리카락을 짧게 정리하기도 합니다. 이식하는 피판에 따라서 피부이식이 추가적으로 필요한 경우들이 있고 구강내 재건을 하였을 경우에 입안에 털이 자라는 경우가 있을 수 있어 술전에 이식부위에 대한 제모를 시행하기도 합니다. 최근에는 면도보다는 제모제를 발라 털을 제거하는 경
우가 많습니다.
경부임파절 제거를 같이 하는 경우 수술상처가 목에 생기게 되어 치유전까지 머리를 감거나 샤워 등의 가벼운 목욕을 하는 것이 어려운 경우가 많습니다. 물을 쓰지 않고 머리를 감을 수 있는 샴푸도 나와 있고 상처치유가 어느 정도 진행되면 수술 부위에 물이 닿지 않도록 하는 자세로 씻을 수 있기는 하지만 술후 2주 정도는 수술부위의 안정을 위하여 되도록이면 물을 닿지 않도록 하는 것이 유리할 수 있습니다. 따라서 수술 전날 목욕을 하시는 것도 추천되나 감기에 걸리지 않도록 주의하셔야 합니다.
(2) 수술일
설암 수술은 보통 짧게는 1-2시간에서 수술에 따라서는 길게는 12시간 이상 걸릴 수도 있는 수술입니다. 환자의 병의 정도, 수술 범위, 재건수술의 종류 등에 따라서 수술 시간에 차이가 있게 됩니다. 통상 재건수술을 동시에 시행하지 않은 경우는 수술 후에는 회복실로 나오시게 되고, 숨을 잘 쉬게 되면 보통은 1~2시간 내외에 입원실로 돌아오게 됩니다.
재건술을 같이 시행받거나 수술 범위가 큰 경우에는 환자분의 상태를 좀 더 면밀히 지켜 볼 수 있는 중환자실에서 1-2일 정도 집중 치료를 받고 병실로 올라오시게 됩니다.
구강내 상처가 생기게 되고 수술로 인하여 혀의 움직임이 제한되는 경우가 많아 음식물 섭취를 위하여 비위관(콧줄)을 사용하게 됩니다.
수술의 정도와 치유 경과에 따라서 다르기는 하지만 10일-14일 정도면 콧줄을 제거할 수 있습니다. 경우에 따라서는 상처부위가 잘 아물었는지 음식물 섭취시 폐로 넘어가는 것은 없는지 검사를 시행하여 확인한 후에 제거하기도 합니다.
소변줄은 수술 후 체내 수분 대사가 적절한지를 알아보기 위하여 소변 양과 색 등을 측정 관찰하기 위하여, 또 수술 직후 환자분의 거동이 불편한 경우를 고려하여 1-2일 정도 거치하게 됩니다.
(3) 수술 후의 회복
수술 후 장운동이 정상화되면 방귀가 나오게 됩니다. 보통은 방귀가 나온 후에 비위관을 거치하여 비위관을 통하여 혹은 입으로 바로 물부터 먹기 시작합니다. 조직 이식을 시행하지 않은 경우에는 혀의 상처 부위 실밥을 7~10일 사이에 완전히 상처가 아문 것을 확인하고 제거하게 되고 조직 이식을 시행한 경우는 이식부위의 상처가 낫는 것을 확인하게 됩니다. 상처 부위의 치유가 정상적이고 혈액 검사 등에 이상이 없으면 퇴원을 준비하게 되는데 조직 이식을 하지 않은 경우는 수술 후 7~10일 정도, 조직 이식을 시행한 경우는 이식한 부위에 따라서 퇴원하기까지 3주 이상의 시간이 필요하기도 합니다.
(4) 조직 검사 결과의 확인
혀만 절제된 경우는 수술 후 7일 정도 후에, 악골이 같이 제거된 경우에는 뼈를 처리하는 기간이 있어 10일 정도 후에 수술로 제거한 조직에 대한 자세한 병리 조직검사 결과가 나오게 됩니다. 조직검사 결과에 따라 병기가 최종적으로 결정이 됩니다. 이 병기를 근거로 수술 후의 방사선 치료 혹은 방사선 항암 동시 요법 등의 추가적인 치료 여부를 결정하게 됩니다.
2. 설암 치료의 부작용
암치료의 부작용은 각 치료를 받는 사람들마다 차이가 있습니다. 같은 치료를 받았다 하더라도 부작용의 유무, 정도, 범위가 각각 다를 수 있습니다. 치료 방법에 따라서도 부작용은 다르게 나타날 수 있습니다.
1) 수술 후의 부작용
혀 절제술 후 구강피부누공, 연하장애, 마비성구음장애 등이 나타날 수 있습니다. 쉰목소리, 개구장애 등도 드물게 일어날 수 있는 합병증입니다.
(1) 발음과 저작의 어려움 (의사소통과 영양공급의 어려움)
수술 중 설신경이나 설하신경을 절제하게 되는 경우는 드문 경우이나 종양의 침범 여부에 따라서 절제부위에 속하게 되면 발음이나 음식물을 삼키는데 어려움을 겪게 됩니다. 이러한 신경손상과 관련이 없는 경우에도 수술후 반흔조직 등으로 인하여 혀의 움직임이 제한을 받는 경우가
있어 이에 따른 발음과 연하장애가 생길 수 있습니다.
(2) 안모의 추형
임파절로 전이가 의심되거나 전이가 있는 경우에는 경부임파선절제술을 같이 시행해야하는 경우가 종종 있습니다. 이로 인하여 밖에서 볼 수 있는 반흔이 경부에 생기게 됩니다. 혀 기저부에 종양이 있을 때 경우에 따라서는 입술 및 하악골을 분리하여 병소에 접근하는 방법을 사용할 수도 있어 이로 인하여 입술 부위에 반흔이 생기는 경우도 드물게 있을 수 있습니다.
혀를 절제한 후에는 일차봉합을 할 수도 있지만 기능 및 외형의 회복을 위하여 조직 이식술을 동시에 시행하는 경우가 많습니다. 혀를 재건하는데 사용하는 피판은 주로 손목의 안쪽이나 다리, 배, 등, 가슴 등에서 가져오게 되는데 이렇게 피판을 제공한 공여부에는 그로 인한 반흔이 남게 됩니다.
(3) 목과 어깨의 장애
경부임파절 절제술을 시행하게 되면 어깨를 움직이는 근육으로 분포하는 신경(11번째 신경, 부신경) 주변의 임파절을 제거하기 위하여 신경에 자극을 주게 되거나 심하면 신경을 제거하는 경우도 있습니다. 이렇게 되면 부신경이 지배하는 근육의 움직임에 장애가 오고 그 부위에 통증을 유발하기도 합니다. 수술을 받은 목 부위는 다소 딱딱한 느낌이 들게 됩니다.
(4) 무기폐와 폐렴
수술 후의 통증으로 인해 숨을 크게 쉬기가 어려워 폐가 짜부러지는 현상을 무기폐라 하는데 그대로 방치하면 호흡 곤란과 폐부전증이 올 수도 있고, 폐렴이 생기기 쉽습니다. 이는 전신마취 하에 수술받으신 분들이 공통적으로 해당되고 주의해야하는 부작용입니다. 이를 예방하려면 수술 후 심호흡을 하고, 기침을 하여 가래를 뱉어내야합니다.
2) 항암화학요법 치료 중 및 치료 후의 부작용
항암화학요법의 부작용은 사용한 약물의 종류와 투여방법에 따라 다양하게 나타납니다. 흔한 부작용으로는 구역질, 구토, 식욕감소, 탈모, 설사, 구강 상처 등이 있습니다. 또한 항암화학요법은 백혈구, 적혈구, 혈소판을 생성하는 골수세포를 억제합니다. 따라서 가벼운 출혈, 쉽게 멍드는 증상, 피로감, 쉽게 숨차는 증상이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균감염에 의한 증상이 나타날 수 있습니다. 항암치료시 구강내 나타날 수 있는 합병증으로는 점막염, 미각소실, 구강건조증, 감염증 등이 있습니다.
점막염의 치료를 위해서는 감염원이나 급만성 자극요소를 없애주어 구강위생상태를 청결하게 유지하고 적절한 국소적 또는 전신적 항염증제 또는 항생제를 투여하고 부드러운 음식과 수분을 공급하고 술, 담배, 탄산음료는 금지하는 것이 좋습니다.
항암약물치료를 하기전에 감염의 가능성이 있거나 기타 다른 이유로 발치가 필요한 경우는 단순발치의 경우에는 약물치료 시작 5일 정도 전에, 외과적 발치가 필요한 경우에는 약 7일전에 발치를 하는 것이 좋습니다. 발치시에 날카로운 치조능은 삭제하여 완만하게 하는 것이 좋고 되도록 일차봉합을 하기위해 노력합니다. 혈소판 수치는 50,000/㎟ 미만인 경우는 수혈이 필요할 수 있으며 백혈구 수치가 2,000/㎟ 미만 혹은 중성구가 1,000/㎟ 미만인 경우에는 발치를 연기하는 것이 추천되나 반드시 발치를 해야 하는 경우에는 예방적 항생제를 반드시 투여해야 합니다.
3) 방사선치료 중 및 치료 후의 부작용
방사선 치료 중에는 구강위생의 유지가 가장 중요합니다. 방사선 조사 전의 예방적 치료가 선행 조건입니다. 방사선 치료 전 치과치료의 항목에는 구강위생 교육, 치석제거, 치아우식 예방, 불소도포 그리고 만성자극이나 감염의 요인을 제거해 주는 것 등이 포함됩니다.
방사선 치료시 합병증 들은 급성 합병증과 지연된 합병증으로 나눌 수 있습니다.
급성 합병증으로는 점막염, 피부반응, 탈모(조사야 내 국소적), 미각소실, 구강건조증, 병균감염 등이 있고 지연 합병증으로는 허혈과 섬유화, 연조직 괴사, 개구장애, 방사선골괴사증 등이 있습니다.
방사선 치료를 받은 환자분들에게는 치아우식증이 발생하기 쉽습니다. 이를 예방하기 위해서는 환자분들께서 스스로 그 위험성을 인식하여 구강위생 상태를 최상으로 유지하도록 동기 부여가 되야 하며 아울러 자가 불소도포 등의 시행과 함께 치과 내원 횟수를 늘려 자주 검진을 받아 우식 치아를 조기에 보존 수복하는 것이 중요합니다.
방사선성 골괴사는 구강 및 경부에 방사선 치료를 받은 환자분들이 발치 혹은 외과적 시술을 악골에 받는 경우 치유가 정상적으로 일어나지 않고 뼈가 노출된 채로 아물지 않고 괴사되어 가는 것을 말하며 이러한 방사선성 골괴사를 예방하기 위해서는 예후가 불량할 것으로 예상되는 치아는 방사선 조사 최소 2주전에 발치를 시행하고 발치시에는 예방적 항생제를 투여하고 외과적 손상을 최소화하는 것이 필요합니다. 구강청결을 유지하는 것이 또한 중요하며 방사선 치료 후 발치가 불가피한 경우에는 고압산소요법 등의 사용을 고려하기도 합니다.
3. 설암의 재발 및 전이
혀에는 림프관이 풍부하며 움직임이 많기 때문에 림프절전이가 쉽게 일어납니다. 외형상 표면침윤성, 심부궤양성 및 외장성으로 나뉩니다.
종양의 두께가 예후와 밀접하게 관련되어 있는 것으로 알려져 있는데 종양의 두께가 두꺼울수록 경부임파절 전이가 잘되는 것으로 알려져 있습니다. 구강암 전체의 경우 2mm 이하인 경우는 경부임파절 전이가 약 13%, 2-9mm에서는 46%, 9mm이상인 경우는 65% 정도의 경부임파절 전이가 관찰된다는 연구 결과도 있습니다.
4. 설암의 치료현황
구강부 설암의 수술후 치료 실패의 주된 이유는 원발병소 주변에서 다시 재발하는 것으로 알려져 있습니다. 보고자마다 다소의 차이는 있으나 4cm이하의 병소인 경우 3년 생존율이 70-80% 정도, 이보다 큰 병소의 경우는 40-50% 정도라는 보고도 있습니다.
설암의 경우 암종의 크기가 작더라도 경부임파절 전이의 가능성이 높은 것으로 알려져 있습니다. 크기가 4cm이하인 경우, 영상학적 검사에서 전이가 의심되지 않는 경우 예방적으로 경부청소술을 시행했을 때 20-30%에서 임파절 전이가 발견됩니다. 크기가 큰 경우에는 임파절 피막 밖으로 전파가 될 가능성이 높습니다. 이러한 피막밖 전파는 예후와도 관련이 있습니다.
설암의 가장 흔한 원격전이 부위는 폐입니다. 따라서 추적 관찰시 폐의 영상 검사도 주기적으로 시행하게 됩니다.
설암과 나이와의 관계는 논란이 많이 있는 부분입니다. 연구자에 따라서 나이가 젊을수록 예후가 좋지 않다는 주장도 있고 이에 반하여 나이는 예후와 관련이 없다는 주장도 있습니다.
1) 설암의 추적관찰 계획
의료진이나 병원에 따라서 차이는 있지만 일반적으로 구강암으로 치료를 받은 환자 분들은 치료 후 1년간은 4-8주마다, 치료 후 2년째는 2-4개월 마다, 3년째는 4-6개월 마다, 3년 이후에는 6개월마다 검진하여 5년이 지나면 완치된 것으로 보는 것이 보편적이나 이후에도 1년 주기의 추적관찰이 권유됩니다.
이러한 추적관찰의 목적은 원발부의 재발여부에 대한 검사, 종양의 전이여부에 대한 검사, 이차 종양의 발현 여부 검사, 치료 후 부작용에 대한 검사 및 추가적인 치료나 기능적, 정신적인 문제로 인하여 의료진의 도움이 필요한지 여부에 대한 판단을 위하여 시행됩니다.
추적관찰시에는 영상검사, 내시경검사, 임상적 검사, 물리치료, 통증관리, 지지간호 등이 시행됩니다.
영상검사에는 자기공명영상촬영(MRI) 및 컴퓨터 단층촬영(CT), 초음파 검사, 일반 흉부방사선 검사, 양전자방출단층촬영술(PET) 등이 사용됩니다.
재발의 90% 이상이 통상 치료 후 2년 내에 발생한다고 알려져 있어 치료 후 2년간의 주기적인 추적 관찰은 매우 중요합니다. 추적 관찰 시에는 발음, 의사소통, 식사 및 영양, 목 및 어깨 부위와 관련된 문제, 청력, 저작 등에 대한 문제 목록을 만들어 검사하도록 권유하고 있습니다.
발음은 치료 후 지속적인 언어치료를 시행하고 목 및 어깨 부위의 문제는 적극적인 물리치료를 시행 받으시는 것이 좋습니다.
