복막암이란

1. 복막암의 발생 부위

1) 복막의 위치 및 구조

복막은 복강을 둘러쌓는 얇은 막 조직으로 복벽 뿐만 아니라 자궁, 방광, 질을 둘러싸고 있습니다. 복부 내장을 싸고 있는 장막으로 복막 전체는 하나로 되어 복강을 에워싸고 있습니다. 복벽의 내면을 덮고 있는 부분을 벽쪽 복막이라 하고, 내장의 표면을 덮고 있는 부분은 내장쪽 복막이라고 합니다.
내장에 공급되는 혈관들은 장간막 안에 있으며 이들도 내장쪽 복막에 의해 싸여 있습니다.

2) 복막의 기능

복막은 아주 얇은 상피와 그 밑에 접착하는 결합조직의 층으로 형성되어 있고, 복강 내 장기를 보호하는 기능을 하며, 윤활액을 내어서 복강내 장기가 유착되지 않도록 하는데, 특히 소장 및 대장이 유착되지 않고 연동운동을 하여 소화기능을 할 수 있게 합니다.

2. 복막암의 정의 및 종류

원발성 복막암은 난소가 정상이거나 미세 침윤만 보이는 상태의 복막에서 기원한 암종으로 조직학적으로 원발성 장액성 난소암과 매우 유사 합니다.
일차성 복막암과 구별되는 대표적인 종양에는 위 점액종(가성 점액종)과 복막 중피종이 있습니다.

1) 위 점액종 (가성 점액종)

복강내 여러 암이나 종양에서 젤리와 같은 점액이 분비되므로 복강내에 점액이 고인 현상을 말합니다. 여러 암이나 종양에서 위 점액종이 유발될 수 있지만, 충수암 (충수는 일반적으로 맹장으로 불리기도 합니다) 같은 소화기 계통의 암이나 난소암, 경계성 난소종양이 원인이 됩니다.
일반적인 암과 달리 림프절이나 혈액을 통해서 전이되는 경우는 드물고, 복강내로 직접 전이되어 장폐색을 유발하여 결국 사망에 이르게 됩니다. 가장 효과적인 치료는 수술로 전이 병변을 제거하고, 복강내 항암화학요법을 시행하는 것입니다. 수술 후 복강내 항암제를 관류하면서 온열 치료를 함께하는 복강내 온열항암화학요법(HIPEC) 치료가 시행될 수 있습니다. 재발한 경우에도 수술적 제거와 복강내 치료가 우선이며, 전신 항암화학요법 치료를 고려할 수도 있습니다.

2) 복막 중피종

석면(아스베토스)에 노출되면 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 흉강을 싸는 막인 흉막이나 복강을 싸는 막인 복막에 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 중피종은 천천히 자라는 암이어서 증상이 모호하고 진단 또한 어렵습니다.
치료는 일차적으로 수술로 종양을 절제하고, 복강내 온열항암화학요법(HIPEC)을 시행하거나 수술 후 복강내 항암화학요법 또는 정맥 항암화학요법을 시행할 수 있습니다.

3. 복막암의 관련통계

2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 복막암은 남녀를 합쳐서 연 278건으로 전체 암 발생의 0.14%를 차지하였습니다. 남녀의 성비는 0.5:1로 여자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 94건, 여자가 연 184건이었습니다.
남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 60대가 21.2%로 가장 많고, 50대가 19.8%, 70대가 18.3%의 순입니다.
(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)

4. 복막암의 예방

1) 복막암의 위험요인

복막암의 원인은 난소암의 원인과 유사한 것으로 알려져 있습니다. 특히, BRCA1이나 BRCA2 유전자 돌연변이를 보유한 여성에서 복막암의 위험도는 증가하는 것으로 알려져 있습니다.
또한 양성 질환으로 양측 난소를 절제하거나, 예방적으로 양측 난소 절제술을 시행한 경우에도 나타나는 것으로 보고되고 있습니다.

2) 복막암의 예방법

현재 특별히 권장되고 있는 예방법은 없지만, 일반적으로 난소상피암의 예방법과 동일한 것으로 알려져 있습니다.

3) 복막암의 조기 검진

현재 특별히 권장되고 있는 조기 검진법은 없습니다.
가족력에 따라서 질초음파와 종양표지자(CA-125) 검사를 시행할 수도 있는데, 의료진과의 상의가 필요하겠습니다.

복막암의 진단

1. 복막암의 일반적 증상

복막암 초기 상태에서는 증상이 매우 모호하며 특별한 증상이 없을 수도 있습니다. 난소암 초기와 마찬가지로 복강 내에서 상당히 진행될 때까지 특별한 증상을 유발하지 않을 수도 있습니다.
복막암 증상은 난소암과 매우 유사할 수 있는데, 가스가 찬 느낌, 복부팽만, 더부룩한 느낌, 쥐어짜는 듯한 느낌이 있을 수 있습니다. 구역, 구토, 설사와 변비, 소변이 자주 마려움, 식욕 저하, 식사 후 팽만감, 특별한 이유 없는 체중 감소 내지는 증가, 질 출혈 등이 유발될 수 있습니다.

2. 복막암의 진단 방법

최종적인 복막암의 진단은 수술을 시행해서 복막에서 암세포를 확인하고, 난소와 난관에서 암세포가 없거나 매우 작음을 확인하여야 최종 진단이 가능합니다.
수술 전에는 초음파, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등에서 복수, 복막 종괴, 대망 침윤 등의 소견이 있으면서 위내시경 및 대장내시경이 정상인 경우 복막암을 의심할 수 있습니다. 종양표지자(CA-125) 검사는 대부분 증가되어 있으나, 간혹 정상일 수도 있으므로, 종양표지자(CA-125) 검사가 정상이라고 해서 복막암이 아니라고 할 수 없습니다.

1) 신체 검사

산부인과적 내진검사를 시행해서 질, 자궁, 난소, 난관의 크기, 단단함의 정도, 움직임 등을 확인할 수 있습니다. 출혈이 있는 경우 자궁내막에 대한 조직검사를 시행하기도 합니다.

2) 초음파 검사

주로 질초음파를 시행하여 난소, 난관에 종괴가 있는지 확인하고 또한, 복수 여부, 자궁 병변을 확인할 수 있습니다.

3) 종양표지자 검사 (CA-125)

혈액검사로 시행합니다. 종양표지자(CA-125) 검사는 복막암에서 많은 경우 증가되지만, 정상일 수도 있습니다. 따라서, 본 검사가 정상이라고 해서 복막암을 배제할 수는 없습니다.
종양표지자(CA-125) 검사가 치료 전에 상승되어 있는 경우에는 감소되는 정도를 보면서 치료 효과를 판단합니다. 그리고 재발을 판정하는데 도움을 줄 수 있습니다.

4) 전산화단층촬영 (CT)

전산화단층촬영은 종양의 분포 및 침윤 범위를 확인하는데 도움이 됩니다. 소장 및 대장 등 소화기관과 다른 체내 장기를 구별하기 위해서 조영 물질을 먹거나 주사하기도 합니다.

5) 자기공명영상 (MRI)

자기공명영상은 전산화단층촬영과 같이 체내 종양의 분포 및 침윤 범위를 확인하는데 도움이 됩니다. 전산화단층촬영에 비해 폐쇄된 공간에서 장시간 검사하기 때문에 폐쇄공포증이 있는 경우에는 검사가 어려울 수 있습니다.

6) 위, 대장내시경

관 끝에 달리 카메라를 위, 대장에 삽입하여 위, 대장 점막을 관측하고, 의심 병변은 조직검사를 시행하는 검사입니다. 일반적으로 “수면내시경”이라고 불리는 의식하 진정 내시경 검사를 통해 보다 용이하게 검사를 시행할 수 있습니다.

7) 수술 전 조직검사

대개 수술 전 조직검사 없이 수술을 시행하면서 수술 중에 응급냉동절편검사를 시행하지만, 예외적인 경우에 수술 전 조직검사를 시행할 수 있습니다. 특히, 항암화학요법을 수술 전에 시행하는 경우에는 반드시 암세포를 확인하여야 하기 때문에 복수에서라도 암세포를 확인합니다.

3. 복막암의 감별진단

1) 난소상피암

여성 생식과 호르몬 분비에 중요한 역할을 담당하는 난소에서는 다양한 암이 발생할 수 있는데,난소 표면의 상피세포에서 발생하는 난소상피암입니다. 임상 증상이 난소상피암과 유사하므로 수술 전에 난소상피암과 원발성 복막암의 감별 진단은 매우 어렵습니다. 또한 난소암과 일차성 복막암의 진단, 치료, 예후는 매우 유사합니다. 따라서, 수술 전에 두 질환을 꼭 구분해야 하는 필요성은 없습니다.

4. 복막암의 진행 단계

원발성 복막암은 발생 빈도가 매우 낮은 질환으로 수술적 병기를 따로 만들기는 불가능하며, 난소암의 병기를 사용합니다.

복막암의 치료

1. 복막암의 치료 방법

앞에서 말씀 드렸듯이 일차성 복막암의 치료는 난소암과 동일합니다. 즉, 수술로 최대한 복막암 전이 병변을 제거하여 잔류 병변을 최소화하고 항암화학요법을 시행하는 것입니다. 이러한 이유로 복막암 치료는 부인종양 의사에 의해서 치료됩니다.

1) 수술적 치료

일반적으로 복강 내 장기에서 유발된 복막 전이는 수술하지 않는 것이 원칙이지만, 난소암, 난관암, 복막암 등은 수술을 통해 최대한 종양을 제거하여 수술 후 잔류 종양을 최소화시키면 치료성적이 향상, 즉 생존이 증가하는 것으로 잘 알려져 있습니다. 복강 내 전이된 종양을 제거하는 정도는 각 의사별로 차이가 있는 것으로 알려져 있고, 따라서 의사에 따른 생존율이 다르다는 것이 잘 연구되어 있습니다. 그렇기 때문에 난소암이나 복막암과 같이 복강 내 전이 병변을 수술적으로 제거하는 경우 의사와 이에 대해 충분한 상담을 할 필요가 있습니다.

치료 원칙은 1차적으로 수술적 방법이며 진단과 병기 확인 후 최대 종양 감축술을 시행하여야 합니다. 여러 논문에서 수술 시 최대 적정 수술 여부가 예후와 밀접한 연관이 있는 것으로 보고하였고, 부인 종양학 연구회(Gynecology Oncology Group)에서 널리 수용한 최대 적정 수술 기준은 가장 큰 잔여 종양 크기가 1cm 미만이고, 최근에는 가급적 육안상 보이는 모든 종양을 제거하는 것을 목표로 합니다.

수술로 종양을 제거하는 정도가 환자의 예후를 향상시킬 수 있는 유일한 방법으로 알려져 있으므로 최대한 종양을 감축하는 것이 매우 중요하겠습니다. 각 의료기관 및 각 수술진에 따라 종양 감축술을 시행하는 정도는 다른 것으로 알려져 있습니다.

2) 항암화학요법

수술적으로 전이 병변을 제거한 이후에는 항암치료를 시행합니다. 그러나 환자가 아주 고령이거나, 거동이 불편하고, 전신 상태가 좋지 않은 경우, 만성질환이 심각한 경우, 병이 너무 심해 일차 수술로 충분한 종양 감축술이 불가하다고 판단될 때에는 예외적으로 일차 치료로 항암화학요법을 시행하기도 합니다.

항암화학요법은 정맥이나 복강내로 직접 투여될 수 있는데, 일반적으로 정맥으로 투여합니다. 일차 치료로 파클리탁셀(Paclitaxel)과 백금 화합물(카보플라틴 Carboplatin, 시스플라틴 Cisplatin)이 투여되는데, 대개 내원 당일 혈액검사 후 항암제를 투여 받고 귀가하실 수 있습니다.

항암화학요법은 일반적으로 3-4주 간격으로 시행되며, 환자의 전신 상태에 따라서 조절될 수 있습니다. 재발 시, 재발 유형에 따라서 일차 항암제를 재 투여하거나 다른 항암제가 투여될 수 있습니다.

2. 복막암 치료의 부작용

1) 수술의 부작용

복막암의 경우 수술의 범위가 넓을수록 수술로 인한 합병증의 빈도 및 중증도가 증가하며, 특히 복강 내 장기와 관련된 여러 합병증이 발생할 수 있습니다.
수술로 인한 부작용에는 크게 급성 부작용과 만성 부작용이 있습니다.
급성 부작용이란 수술 직후에 일어나는 합병증으로 출혈, 골반내 염증, 장폐색, 혈관손상, 요관손상, 직장파열, 폐렴, 폐색전증 등이 있으나, 수술방법의 발전으로 인하여 최근 이러한 급성 합병증의 발생은 드문 편입니다. 만성 부작용으로는 방광이나 직장의 기능부전이 가장 대표적이며, 폐경 전 양쪽 난소절제술을 시행한 경우에는 폐경이 초래됩니다.

2) 항암화학요법의 부작용

항암화학요법은 암세포를 죽이는 동시에 일반 정상 세포에도 독성을 나타내기 때문에 그에 따른 여러 가지 부작용이 나타날 수 있으며, 사용한 약물의 종류와 투여방법에 따라 다양하게 나타납니다. 흔한 부작용으로는 구역질, 구토, 식욕감소, 탈모, 설사, 구내염 등이 있습니다. 또한 항암화학요법은 백혈구, 적혈구, 혈소판을 생성하는 골수세포를 억제하므로 가벼운 출혈, 쉽게 멍드는 증상, 피로감, 쉽게 숨차는 증상이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균감염에 의한 증상이 나타날 수 있습니다. 그러나 대부분의 부작용은 치료를 멈추거나 일정기간이 지나면 사라지게 됩니다.

3) 방사선 치료의 부작용

방사선 치료의 부작용은 근본적으로 방사선 조사에 노출된 부위에 국한되는 경우가 대부분입니다.
상복부에 방사선을 조사할 경우, 위장관 증상으로 오심과 구토가 흔히 일어날 수 있습니다. 하복부에 방사선 치료를 시행할 경우 설사가 나타날 수 있으며, 일시적인 피부반응으로 방광염 또는 항문염 등이 발생할 수 있습니다. 심한 경우 방광이나 직장의 출혈, 장폐쇄, 요로계나 소화기계의 누공 등도 나타날 수 있습니다.

3. 복막암의 재발 및 전이

1) 재발을 발견하기 위한 검진방법

복막암 치료 후 재발 및 전이를 조기에 발견하는 것은 매우 중요합니다. 전이 병변을 조기에 발견하면 보다 효과적인 치료가 가능할 수도 있습니다. 대개 치료가 끝난 뒤 차이가 있을 수 있으나, 일반적으로 수술 후 첫 1년은 1~3개월마다, 2~3년은 3~6개월마다 그리고 수술 후 4~5년은 6개월~매년 외래 방문을 통하여 의사진찰, 골반진찰, 종양표지자(CA-125) 검사 등을 하게 됩니다.
그 외 검사는 환자가 호소하는 특이적인 증상, 의사진찰 및 혈액검사 결과 등에 따라 정밀검사가 필요한 경우 흉부 X-선 검사, 초음파검사, 전산화단층촬영(CT), 그리고 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영 (PET) 등을 추가로 실시할 수 있습니다. 따라서 평소와 다르게 어떤 증상이 있거나 지속될 경우에는 반드시 담당 의사에게 알리도록 합니다.

2) 복막암 재발 시의 치료방법

복막암이 재발한 경우, 환자가 이전에 투여한 항암제에 감수성이 있고 질환이 제한적인 경우에는 2차 수술을 고려할 수 있습니다. 이 때에도 수술의 목적은 가능한 많은 암 조직을 떼어내는 것이며, 잔류 암 조직의 크기가 작을수록 환자의 생존율은 높아지게 됩니다. 암의 재발이 광범위하게 일어나 절제할 수 없는 경우에도, 증상을 완화시키기 위한 수술을 시행할 수 있습니다.
수술 이후에는 이전에 투여한 항암제를 다시한번 사용하여 치료합니다. 항암제 투여에도 불구하고 종양이 진행하여 환자가 항암제에 대한 내성을 가지고 있다고 판단되면, 기존에 쓴 항암제가 아닌 다른 종류의 항암제를 조합하여 치료하게 됩니다.

4. 복막암의 치료 현황

환자의 나이, 질환의 병기, 세포형태, 전이 정도, 수술 후 잔류 종양 정도 등의 임상 변수로 복막암의 예후를 측정할 수 있습니다.

복막암으로 진단 받으면 환자의 예후를 향상시킬 수 있는 유일한 방법은 복강 내 전이된 병변을 최소화한 후 항암치료를 하는 것입니다. 환자의 나이, 질환의 병기, 세포형태, 전이 정도, 항암제에 대한 민감도는 바꿀 수 없지만, 수술적으로 전이된 병변은 의료진의 경험과 노력에 따라서 최대 종양 절제 정도가 다를 수 있기 때문입니다.

일반적으로 복막암의 예후는 난소암과 유사하거나 약간 나쁜 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 1,2기 초 복막암의 생존율은 약 70-90%, 3,4기 진행성 복막암은 약 15-45%에 이릅니다.