균상식육종이란

1. 균상식육종의 정의

백혈구의 한 종류인 T림프구는 B림프구에 작용하여 항체를 생산하게 하며 대식 세포에 작용하여 대식 세포를 활성화하고 주된 작용으로 세포매개성 면역반응을 유도합니다. 혈액 내 림프구의 80~90%를 차지하며 정상 피부에 존재하는 대부분의 림프(액)도 T 림프구입니다. 따라서 T 림프구에서 종양이 발생했을 경우 피부 이외에도 림프절, 혈액 및 내부 장기로 퍼질 수 있습니다.
균상식육종은 피부 림프종의 대표적인 질환으로 말초 T 림프구에서 기원합니다. 피부를 침범하는 T세포 림프종 중 가장 흔한 질환으로 특징적으로 반 및 판, 홍피증, 종양의 임상 경과를 거쳐 진행하는 것으로 알려져 있는데 원발성 피부 림프종일 경우에는 단일성 또는 국한성 병소로 나타나는 경우가 많으며, 전신적 림프종의 이차성 피부침범인 경우는 전반적으로 퍼진 병소일 가능성이 많습니다.

2. 균상식육종의 발생부위

피부의 어느 곳에나 발생할 수 있으며, 윤상(둥근 모양), 궁상(활모양) 혹은 위축성의 병변이 주로 유방하부, 겨드랑이, 서혜부(사타구니) 및 둔부(엉덩이) 등의 노출되지 않은 부위에 자주 발생합니다.

3. 균상식육종의 관련통계

2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 균상식육종은 남녀를 합쳐서 연 34건으로 전체 암 발생의 0.02%를 차지하였습니다. 남녀의 성비는 1.1:1로 남자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 18건, 여자가 연 16건이었습니다.
남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 40대가 23.5%로 가장 많고, 30대가 20.6%, 50대가 17.6%의 순입니다.
(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)

4. 균상식육종의 위험요인

여러 가지 바이러스나 세균 및 산업화학물질, 금속 등의 환경인자가 원인이라는 연구가 있었으나 증명되지 못하였으며, 유전적인 소인이나 방사선 등이 원인이라는 연구도 지지를 받지 못하여 어떤 원인에 의해 발생하는지 아직 밝혀지지 않고 있습니다.

뚜렷하게 밝혀진 위험요인이 없기 때문에 적절한 예방법도 없습니다.

5. 균상식육종의 조기검진

현재 특별히 권장되고 있는 조기검진법은 없습니다.
특히 반기(patch stage)에는 임상 및 병리조직학적으로 뚜렷한 특징이 없어 진단이 쉽지 않습니다. 따라서 피부염이 증상의 호전 없이 장기간 지속되거나 점차 악화될 경우 전문의에게 문의 하는 것이 좋습니다.

균상식육종의 진단

1. 균상식육종의 일반적 증상

일반적으로 다양한 모양의 반으로 시작하여 수년간 지속되다가, 병변이 점차 단단해지면서 여러 모양의 판, 결절, 종양 또는 홍피증으로 진행합니다.

1) 반(점)

다양한 크기의 한 개 또는 여러 개의 건조하고 인설이 있으며, 편편한홍반성, 인설성 반(점)으로 나타나며 경계가 명확합니다. 오렌지색에서 적자색까지 다양하며, 병변은 어느 곳에나 생길 수 있으나 유방 부위, 겨드랑이와 둔부(엉덩이) 등의 비노출부에 호발하고 점막은 침범하지 않습니다. 심한 가려움을 호소할 수도 있지만 증상이 없을 수도 있습니다. 이 시기에는 진단이 어려워 10년~20년간 치료에 잘 반응하지 않는 접촉성피부염, 아토피피부염, 건선, 습진, 백선 등으로 잘못 인식되는 경우가 있습니다.

2) 판

보통 반(점)이 수개월 내지 수년간 지속되다가 융기된 판으로 진행하며, 반의 단계 없이 곧바로 판이 생기기도 하고 융합하여 고리모양, 활모양 또는 뱀길 모양(뱀이 지나간 듯한 구불구불한 모양)의 테두리를 보이기도 하며 빠른 속도로 결절 병변으로 진행하기도 합니다.
판기(plaque stage)는 경계가 명확한 인설성 병변으로 어두운 적색 또는 적자색을 띠지만 저색소성 병변으로 나타나거나 얼룩덜룩한 모양으로 보일 수도 있습니다. 여기서 인설(인비늘. 피부에서 하얗게 떨어지는 부스러기를 말함)이란 건조하거나 습한 각질의 덩어리를 말하며 보통 공기나 먼지를 함유하여 백색 또는 회백색으로 보입니다.
한 환자에서 반기와 판기의 병변이 공존하는 경우가 많습니다. 판기의 병변을 생검하면 대개의 경우 진단적 가치가 있는 병리조직 소견을 얻을 수 있습니다.

3) 홍피증

반(점) 및 판에서 진행하여 발생하거나 새롭게 발생할 수 있습니다. 전신에 걸쳐 넓은 부위에 선홍색의 인설을 동반한 발진으로 나타나며, 주로 배, 팔오금, 겨드랑이 등의 피부가 겹치는 부위는 침범되지 않습니다. 얼굴을 침범한 경우는 주름이 심해져 사자모양 얼굴을 보이며 손, 발바닥을 침범한 경우는 과다각화증, 인설, 균열 등이 나타나기도 합니다. 탈모, 안검외반증(눈꺼풀, 특히 아래눈꺼풀이 바깥쪽으로 말린 것), 손발톱이영양증 등의 소견이 관찰될 수 있으며 족관절 부종으로 인해 보행 장애가 동반될 수 있습니다. 그 외 발열이나 체중감소, 가려움, 체온조절 이상 등의 전신 증상이 동반될 수 있습니다.

4) 종양

종양은 반(점) 또는 판상 피부 병변이 있던 부위나 임상적으로 정상으로 보이는 부위에서도 선행 병변 없이 발생할 수 있습니다. 성장 속도는 다양하며, 적갈색 또는 자주색의 매끈한 표면을 갖는 결절이나 종양의 형태를 보이나 종종 궤양이 발생하거나 이차 감염이 발생할 수 있습니다.
종양은 어느 곳이나 발생하지만 얼굴과 피부가 접히는 부위에 잘 생깁니다. 일반적으로 반(점) 및 판 보다는 예후가 나쁜 형태입니다.

2. 균상식육종의 진단방법

피부 림프종은 주로 T세포 림프종인데 정확한 진단을 내리기 어려운 경우가 많습니다. 발생률이 낮고 초기에는 조직검사 소견이 명확치 않아 진단이 지연되는 경우가 많습니다.

피부 림프종은 보통 임상소견 및 조직검사 및 면역조직화학검사, 중합효소연쇄반응 등으로 진단합니다.
임상소견은 둔부(엉덩이), 서혜부(사타구니), 유방하부 및 겨드랑이에 발생한 윤상(둥근 모양) 혹은 궁상(활모양)의 병변이 있을 때 진단에 도움이 됩니다.
조직검사를 시행하기 최소 4주 전에는 국소 및 전신치료를 중단하는 것이 좋으며, 피부 병변과 그 외 여러 곳에서 병변의 일부를 절제하여 시행합니다.
피부과에서 행해지는 조직검사는 비교적 간단한 검사로 피부를 3~4 mm 정도 동그란 모양으로 절제하는 것을 말합니다. 보통 국소마취를 시행한 후에 행해지며 시간은 10분 정도가 소요됩니다. 이 때 작은 상처가 나는데, 보통 1주일 정도면 회복됩니다. 이후 여러 가지 면역조직화학검사, 중합효소연쇄반응 등을 이용하여 진단을 하게 됩니다.
그 외에 일반 혈액 검사, 혈청 검사, 간 및 신장 기능 검사, 흉부 X-선 검사, 전산화단층촬영(CT) 등을 시행하게 되고, 그 결과에 따라 병기를 결정하게 됩니다.

초기에는 평범한 피부질환으로 잘못 인식될 수 있기 때문에 치료에 반응하지 않고 장기간 지속하는 피부 발진시 반드시 조직검사를 시행해 보아야 하며, 조직검사 상에서도 진단이 어려울 경우 3~6개월 간격으로 재검사를 시행해 보아야 합니다.

1) 감별진단

감별해야 할 질환으로는 반기 또는 판기에는 만성피부염, 건선, 접촉피부염, 동전모양습진, 몸통백선 등과 감별해야 하며, 종양기에는 B세포 림프종, 피부 석회침착증, 유육종증 등과 감별해야 합니다. 종양기에는 임상적으로 다른 림프종과 감별이 어려운 경우가 있으나 환자의 다른 부위에서 반 또는 판기의 병변이 남아있는 경우가 흔해 진단에 어려움은 없습니다.

3. 균상식육종의 진행단계

병기는 병변의 양상, 피부에 퍼진 정도, 내부 장기 침범여부, 혈액 속에 피부 림프종의 출현 여부 등을 기준으로 하여 결정됩니다.

균상식육종의 치료

1. 균상식육종의 치료방법

1) 진행양상별 치료법

일반적으로 국소 병변인 경우(병변이 하나 또는 여러 개 있는 경우) 국소 치료로서 좋은 치료 결과를 얻을 수 있으며, 전신적으로 병변이 존재할 경우(병변 부위가 넓거나, 홍피증을 보이는 경우) 전신치료를 시행하게 됩니다.

2) 치료방법

치료로는 니트로겐 머스타드(nitrogen mustard) 국소 도포 요법, 전자속(electron beam)요법, 광선요법(UVB), 광화학요법(PUVA), 전신항암화학요법, 스테로이드의 국소 및 전신요법, 인터페론 요법, 레티노이드 요법 등이 있으며 환자의 전신상태, 나이, 병원 진행속도 등을 참고하여 치료 방법을 선택하게 되는데, 단독 혹은 병행하여 치료하게 됩니다.
치료는 단기간이 아니라 수십 년 이상 지속될 수도 있습니다.

(1) 피부 치료

① 국소 도포 요법

• 벡사로텐 젤(레티노이드 제제)
  불응성 피부 T세포 림프종 치료에 쓰이는 미국 식품의약국(FDA)의 공인을 받은 레티노이드 제제입니다. 병변의 부위가 체표면적의 15% 이하일 경우에 보통 1% 연고가 사용되는데 과다 사용을 막기 위해 샤워 후 20분 정도 기다렸다가 물기가 다 마른 후 적당량을 환부에만 바르고 가볍게 마사지한 뒤 5분에서 10분 정도 기다린 후 옷을 입습니다. 또한 경구로 벡사로텐을 투여 받은 환자에게서 광과민반응이 발생한 예가 있으므로 연고를 사용하는 동안은 햇빛이나 자외선에의 노출을 최소화 하도록 합니다. 또한 상승작용의 가능성이 있으므로 비타민 A의 양을 제한합니다.
• 니트로겐 머스타드
  메클로레타민(mechlorethamine)이 가장 널리 사용되고 있으며 용액 또는 연고의 형태로 전신의 피부에 바릅니다. 매일 병소에 바르는데 피부병변이 소실되는 시기는 치료 시작 후 8개월경이며 그 후 약 1~2년간 유지요법을 시행합니다. 치료를 중단한 후 절반가량에서 재발되지만 대부분 재치료에 다시 반응을 보입니다. 메클로레타민에 과민성이 있는 환자에게는 카무스틴(BCNU)을 대신 사용합니다.
• 스테로이드
  전신병변에서는 효과가 적지만 국소 병변에서는 니트로겐 머스타드와 대등한 효과를 보이며 독성이 적고 가격이 저렴하여 많이 사용하고 있습니다.

(2) 광화학요법(PUVA), 광선요법(UVB)

광화학요법은 국소도포요법에 비해 전신성 반에 대한 효과가 우수합니다. 광화학요법은 반이나 얇은 판을 가진 균상식육종에서는 매우 효과적이지만 두터운 판이나 종양성 병변에는 효과가 감소합니다.
외래에서 적용이 가능한 이 치료법은 환자에게 광감작제인 쏘랄렌을 경구 투여하고 1~2시간 후에 자외선을 조사하거나 베이비오일을 바르고 자외선을 조사합니다. 환자는 눈을 가리고 광선치료기에 들어가 피부 전체에 자외선을 쪼이게 됩니다.
처음에는 1주일에 3회씩 시행하며 호전되면 1주일에 2회씩으로 빈도를 줄입니다.
피부병변이 소실되는 시간은 평균 2~6개월이 걸리며 완전히 소실되면 일주일에 한 번씩, 약 1년간 유지요법을 받게 됩니다. 광화학요법을 받는 동안은 햇빛에 화상을 입을 수 있으므로 햇빛에 노출되지 않도록 합니다.

(3) 방사선 치료

피부 림프종의 피부병변은 방사선에 매우 민감합니다.

① 국소적 방사선 치료

국소적 방사선 치료는 병변이 아주 예외적으로 국소적 분포를 보이는 경우 외에는 1차 치료로는 잘 사용하지 않으며, 광선요법(UVB), 광화학요법(PUVA)에 실패하거나 광선요법(UVB), 광화학요법이나 전 피부 전자선 치료로 증상이 완전히 호전된 후에 발생하는 국소적 재발의 치료에 주로 사용 됩니다.
국소적 방사선 치료는 비교적 낮은 에너지의 X선이나 전자선을 이용하며 국소 병변에 대한 치료 효과가 매우 높습니다.

② 전신 전자선치료

전 피부 전자선 치료는 두꺼운 판이나 표피에 국한된 종양이 피부의 여러 곳에 흩어져 있는 경우에 적합하며 홍피증에도 유효합니다. 또한 광화학요법 등 다른 치료에 불응한 반이나 얇은 판에도 매우 효과적입니다.
전 피부 전자선 치료 시 내부 장기의 손상을 피하면서 피부 전체에 균일한 방사선을 조사해야 하므로 치료기법이 매우 복잡합니다. 대개 환자를 방사선 치료기로부터 3~7m 정도의 비교적 먼 거리에 위치시키고 6가지 정도의 다양한 자세들을 한 주기로 해서 가능한 한 피부 전체가 균일하게 방사선에 노출되도록 합니다. 진피까지의 두께에 해당하는 약 1cm의 범위에만 주로 방사선이 조사될 수 있도록 투과력이 적은 저에너지의 전자선을 사용하며, 방사선이 적게 도달하는 두피, 회음부, 발바닥 등에는 국소적으로 보충치료를 시행합니다.

(4) 전신요법

① 광분반술(Photopheresis)

경구 또는 비경구로 광감작제인 쏘랄렌을 투여한 후 환자의 혈액을 채취하여 백혈구를 분리하고, 여기에 자외선을 조사하여 DNA에 결합된 쏘랄렌을 활성화시켜 이를 다시 환자에게 주입하는 치료법입니다.
광분반술을 시행하면 1~2일 후부터 일시적인 반응이 나타나기 시작하지만 2개월이 되어야 지속적인 효과가 관찰됩니다.
광분반술은 홍피증 환자의 생존율을 향상시킬 수 있을 것으로 기대되며 독성이 거의 없습니다. 전신성 홍피증 환자인 경우에는 광분반술과 함께 인터페론이나 메토트렉세이트, 에토포사이드 그리고 전 피부 전자선 치료 등을 병합하여 사용합니다.

② 벡사로텐(레티노이드 제제)

벡사로텐의 경구투여는 적어도 한 가지의 전신치료에 불응하는 균상식육종에 사용합니다. 단일 제제로서 50%의 관해율을 보이는데 단일요법보다는 국소 스테로이드 치료법 또는 다른 전신요법과 함께 사용합니다.
벡사로텐을 경구투여할 때 주의할 점은 광과민반응이 나타날 수 있으므로 햇빛이나 인공 자외선에의 노출을 최소화하도록 합니다.

③ 디프테리아 독소/인터루킨-2의 융합체(Denileuki Diftitox, 이하 D.D)

D.D는 융합독소로서 CD25라는 효소를 발현하는 피부 림프종에 사용합니다. 미국 FDA의 승인을 받은 약으로서 사용하기 전에 CD25 효소를 발현하는 피부 림프종인지 검사한 뒤 사용하게 됩니다.
약을 투여 받는 동안에는 혈액 검사, 신장과 간의 기능 검사 등을 시행하여 환자의 상태를 관찰합니다.

④ 인터페론-알파(α) 치료

인터페론-알파 주사는 주 3회 또는 매일 투여합니다. 평균 80%의 전체 관해율과 25%의 완전 관해율을 보이지만 관해 유지기간은 6~7개월 정도로 짧습니다. 인터페론-알파를 광분반술과 병용할 경우 완전관해율과 생존율의 향상을 보일 수도 있습니다.

⑤ 메토트렉세이트(전신항암화학요법)

매주 최대 50mg을 2~4개월간 투여하는데, 다른 화학요법 제제에 비해 저렴하고 독성이 적다는 장점이 있습니다. 그러나 신장이나 간 기능에 문제가 있거나, 임신 중이거나 수유 중일 때, 간염이나 간경화증과 같은 질환이 있거나, 심각한 빈혈이나 급성 염증성 질환을 가지고 있을 때에는 금기입니다.
메토트렉세이트 외에 사이클로포스파마이드, 빈블라스틴, 독소루비신, 플루다라빈 등이 사용될 수 있으며 완전 관해율은 30%정도입니다.

(5) 복합항암화학요법, 복합양식치료

복합항암화학요법은 다른 치료법에 반응을 보이지 않는 불응성 또는 진행성 피부 T세포 림프종이나 전신림프종의 치료에 고식적 목적으로 주로 사용됩니다. 그러나 초기의 균상식육종에서는 단일제제나 국소요법이 더 효과적이므로 복합항암화학요법을 사용하지 않습니다.
피부 T세포 림프종에 대한 복합양식치료는 국소도포나 전신요법, 광선요법, 전신 피부 전자선 치료를 함께 사용하는 것을 말합니다.

2. 균상식육종 치료의 부작용

1) 방사선 치료

방사선 조사 부위에 피부염이 발생할 수 있습니다. 피부염은 홍반, 부종, 수포, 가려움, 통증 등을 동반할 수 있으며, 장기간에 걸쳐 노출된 경우 피부위축, 혈관확장, 주근깨, 탈모 등이 발생할 수 있습니다. 또한 수 년 후에 이차적인 피부암이 발생할 가능성도 있습니다.

2) 광화학요법

광화학요법의 급성 부작용은 가벼운 홍반, 소양증, 건조, 오심 등이 있으며 만성 합병증으로 백내장의 위험이 있어서 치료 중 눈에 빛이 들어가지 않도록 해야 합니다. 장기적인 합병증으로 피부암이 발생할 수 있습니다.

3) 벡사로텐(레티노이드 제재)

벡사로텐 연고는 용량에 비례하여 피부 자극증상이 심해지는 단점이 있습니다. 이 경우 바르는 횟수를 줄임으로써 자극 증상을 줄일 수 있습니다. 임신이나 임신이 의심되는 경우에는 사용을 금합니다. 또한 수유 중인 환자나 18세 이하의 환자에게 사용했을 때의 안전성이나 효과는 증명되지 않았기 때문에 반드시 의사와 상의하도록 합니다.
벡사로텐의 경구 투여 시에는 두통, 발진, 오심, 구토, 피부건조증, 설사나 불면증 등의 증상이 나타날 수 있는데 이런 증상들이 지속되거나 악화되면 의사에게 알리도록 합니다. 그 외 고지혈증, 백혈구감소증, 갑상선기능저하증 등의 부작용이 발생할 수 있습니다.

4) 니트로겐 머스타드

니트로겐 머스타드 제제의 국소독성으로는 알레르기접촉피부염이 가장 문제가 되고, 지연성 과민반응이 나타나는 환자도 있으며, 장기적으로는 피부암이 발생할 수 있고, 색소 침착이나 탈색을 보이기도 합니다.
카무스틴에서는 피부 과민반응은 적으나 도포 부위에 홍반이나 모세혈관확장증이 계속되어 문제가 되면 경한 백혈구감소증이 발생할 수 있습니다.

5) 디프테리아 독소/인터루킨-2의 융합체(Denileuki Diftitox, 이하 D.D)

D.D를 투여했을 때 급성으로 올 수 있는 부작용으로 저혈압, 척추 통증, 호흡곤란, 혈관확장, 발진, 가슴통증이나 빈맥 등이 나타날 수 있습니다. 또한 D.D를 투여 받은 대부분의 환자가 감기 증상을 호소하는데 열이나 오한, 근육통, 전신쇠약, 오심과 구토, 설사나 변비, 졸음, 기면, 가벼운 두통, 기침, 콧물 등의 증상이 적게는 몇 시간 혹은 며칠 내로 나타날 수 있으며 그 외 부종이나 식욕부진, 체중감소, 호흡곤란 등도 발생 할 수 있는데 그때는 바로 의사선생님께 알리도록 합니다.

6) 인터페론 치료

감기 같은 증상(열, 근육통, 피로 등)이 나타날 수 있고, 그 외에 빈혈, 혈소판감소증, 백혈구감소증 등의 증상이 나타날 수 있으며 장기간 투여하면 신경독성과 치매가 발생할 수 있습니다.

7) 메토트렉세이트

급성 부작용으로는 오심, 식욕부진, 전신 피로감, 위염, 구내염이나 가벼운 백혈구감소증, 혈소판감소증, 대적혈구 빈혈 등이 있는데 이러한 증상들은 약의 용량을 조절하여 완화시킬 수 있습니다. 메토트렉세이트를 복용했을 때에는 간 섬유증이나 간경화 등이 올 수 있습니다.

8) 복합항암화학요법

사용하는 항암제의 종류와 개인의 차이에 따라 달라지나, 일반적으로 백혈구감소증, 빈혈, 혈소판감소증, 구역, 구토, 탈모, 간기능 장애, 신기능 장애 등이 발생할 수 있습니다.

3. 균상식육종의 예후

피부, 림프절 및 내부 장기 침범 정도에 따라 예후가 달라집니다. 일반적으로 병변의 범위가 적을수록 예후가 좋습니다. 종양기는 판기보다 예후가 나쁘며, 홍피증기도 예후가 안 좋습니다. 종양이 있는 환자는 림프절이 침범된 경우와 예후가 비슷하며 내부 장기를 침범한 경우 생존 기간은 수개월입니다.
균상식육종을 가진 대부분의 환자는 피부병변 이외의 이상을 보이지 않지만 10~20%의 환자에서 림프절이나 폐, 비장, 간 등의 내부 장기를 침범합니다. 이 경우 생존기간은 수개월입니다.

4. 암치료 중의 일반적인 식생활

환자의 영양 상태가 암 자체뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법에도 영향을 미칩니다. 영양 상태는 질병의 이환율, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양 상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.

암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써,

• 첫째, 환자는 암 질환과 치료에 대처할 수 있는 최상의 기회를 얻을 수 있습니다.
• 둘째, 치료에 의한 부작용을 더 잘 극복할 수 있게 해 줍니다.
• 셋째, 감염의 위험을 감소시켜 줍니다.
• 넷째, 항암치료로 손상된 세포를 빨리 재생시킬 수 있습니다.

암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형 잡힌 식사로 좋은 영양 상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.